askeb persalinan kala ii memanjang

BAB I

PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang

Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks serta janin turun ke dalam jalan lahir (Asri, 2010). Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya tiga faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan kekuatan (power) Ketiganya harus berkoordinasi dengan maksimal karena pada umumnya persalinan berlangsung normal dan alamiah.  Adakalanya persalinan disertai dengan adanya gangguan atau kelainan, salah satunya persalinan kala II memanjang (Cunningham, 2010).

Persalinan kala II memanjang (prolonged expulsive phase) atau di sebut juga partus tidak maju adalah suatu persalinan dengan his yang adekuat namun tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putaran paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan kala II memanjang merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gejala-gejala seperti dehidrasi, infeksi,kelelahan ibu serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan (IUFD) (Harjono, 2011).

Menurut data WHO, sebanyak 99% kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang. Partus lama rata-rata di dunia menyebabkan kematian ibu sebesar 8% dan di Indonesia sebesar 9 %. (Joseph, 2010). Penyebab kematian ibu di Indonesia antara lain disebabkan oleh perdarahan sebanyak 28%, eklampsi sebanyak 24%, infeksi sebanyak 11%, komplikasi masa puerperium sebanyak 8%, Abortus 5%, partus lama 5%, Emboli obstetric 3 % dan lain-lain 11% (KemenPPPA, 2011). Di Jawa Timur. Berdasarkan laporan Kematian Ibu Kab/Kota Provinsi Jawa Timur, pada tahun 2010 tercatat sebanyak 598 kasus kematian dengan 163 waktu bersalin Penyebab langsung kematian ibu antara lain pendarahan (42,2%), eklampsia (13,9%), abortus (12%), infeksi pasca persalinan (9,6%) partus lama (7,5%), anemia (3,6%) dan lain-lain (11,2%)  (Dinkes Jatim, 2010).

Partus lama merupakan salah satu dari beberapa penyebab kematian ibu dan janin. Persalinan yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan proses persalinan tidak berjalan lancar sehingga lama persalinan menjadi lebih lama dari normal atau terjadi partus lama (Wahyuningsih, 2010).  Penyebab langsung persalinan kala II memanjang atau partus lama antara lain kelainan letak janin, kelainan-kelainan panggul,  kelainan his dan mengejan, pimpinan partus yang salah, janin besar atau ada kelainan congenital, primitua, perut gantung atau grandemulti, ketuban pecah dini (Ilmu kebidanan, 2010). Tanda gejala yang lain pada persalinan kala II memanjang seperti janin tidak lahir setelah 1 jam pada multigravida dan 2 jam pada primigravida seperti hal yang untuk melakukan  dipimpin mengedan saat pembukaan lengkap, ibu tampak kelelahan dan lemah, kontraksi tidak teratur tapi kuat, dilatasi serviks lambat atau tidak terjadi, tidak terjadi penurunan bagian terbawah janin walaupun kontraksi adekuat, molding sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki (Wiknjosastro, 2010).

Persalinan kala II memanjang ditegakan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Kemajuan persalinan kala II dikatakan kurang baik apabila penurunan kepala janin tidak teratur di jalan lahir, gagalnya pengeluaran pada fase pengeluaran (Prawirohardjo, 2012). Dampak yang diakibatkan oleh persalinan kala II memanjang bisa terjadi pada ibu ataupun janin diantaranya infeksi intrapartum infeksi merupakan bahaya serius yang mengancam ibu dan janinya pada partus lama, terutama bila di sertai pecahnya ketuban. Kala II memanjang akan menyebabkan terjadinya ruptur uteri, cincin retraksi patologis yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan, pembentukan fistula, cedera otot dasar panggul, efek pada janin, kaput sucsedaneum terjadi pada panggul sempit, kaput ini dapat meyebabkan kesalahan diagnostik yang serius, molase kepala janin, dan terjadinya gawat janin. Selain itu, persalinan kala II memanjang dapat menyebabkan infeksi, kehabisan tenaga, dehidrasi pada ibu, kadang dapat terjadi perdarahan post partumyang dapat menyebabkan kematian ibu. Pada janin akan terjadi infeksi, cedera dan asfiksia yang dapat meningkatkan kematian bayi (Wahyuningsih, 2010).

Upaya yang dapat  dilakukan pada ibu dengan persalinan  kala II memanjang yaitu dapat jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, mengobservasi keadaan umum ibu secara seksama, mengobservasi denyut jantung janin, berikan larutan glukosa 5% dan larutan NaCL isotonic secara IV, memberikan dukungan emosi bila keadaan masih memungkinkan anjurkan bebas  bergerak, anjurkan kepada ibu untuk mengosongkan kandung kemih, bila penderita merasakan nyeri, berikan analgetik, pertolongan dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual haid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea.

 Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai “Asuhan Kebidanan Pada Persalinan dengan kala II memanjang di Ruang Bersalin.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

  Konsep Dasar Persalinan

2.1.1   Definisi Persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Sarwono, 2008).

Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan, serta tidak melukai Ibu dan bayi. Pada umumnya proses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Sondakh, 2013).

2.1.2        Tujuan Asuhan Persalinan

Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia dan asfiksia bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu pergeseran paradigma dari sikap menunggu dan menangani komplikasi serta mencegah komplikasi yang kemungkinan terjadi. Tujuan asuhan persalinan, yaitu :

1.      Mendukung Ibu, pasangan dan keluarganya selama persalinan saat kelahiran dan periode setelahnya.

2.      Memberikan reaksi terhadap kebutuhan Ibu, pasangan dan keluarganya.

3.      Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dengan cara tepat waktu.

4.      Mengantsiipasi masalah potensial serta memberikan reaksi yang sesuai.

5.      Mempermudah kelahiran pada tingkat asuhan yang sesuai.

(Ina Kusumawati, 2014).

2.1.3        Tanda-tanda Persalinan

Beberapa tanda dimulainya proses persalinan adalah sebagai berikut:

1.      Terjadinya His Persalinan

Sifat his persalinan adalah :

a.       Pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan.

b.      Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatan makin besar.

c.       Makin beraktivitas (jalan), kekuatan makin bertambah.

2.      Pengeluaran Lendir dengan Darah

Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan serviks yang akan menimbulkan :

a.       Pendataran dan pembukaan serviks.

b.      Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas.

c.       Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.

3.      Pengeluaran Cairan

Pada ebberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar, keadaan ini berlangsung menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam.

4.      Hasil-hasil Pemeriksaan Dalam

a.       Perlunakan serviks.

b.      Pendataran serviks.

c.       Pembukaan serviks.

            (Sondakh, 2013).

2.1.4        Sebab-sebab Terjadinya Persalinan

Terdapat beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his sehingga menjadi awal mula terjadinya proses persalinan, walupun hingga kini belum dapat diketahui secara pasti penyebab terjadinya persalinan.

1.      Teori Penurunan Progesteron

             Kadar hormon progesteron akan mulai menurun pada kira-kira 1-2 Minggu sebelum persalinan dimulai (Prawirohardjo, 2007). Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tertentu.

2.      Teori Keregangan

             Ukuran uterus yang makin membesar dan mengalami penegangan akan mengakibatkan otot-otot uterus mengalami iskemia sehingga mungkin dapat menjadi faktor yang mengganggu sirkulasi uteroplasenta yang pada akhirnya membuat plasenta mengalami degenerasi. Ketika uterus berkontraksi dan menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks (Sondakh, 2013).

3.      Teori Oksitosin Internal

            Hipofisis posterior menghasilkan hormon oksitosin. Adanya perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesteron dapat mengubah tingkat sensivitas otot rahim dan akan mengakibatkan terjadinya kontraksi uterus yang disebut Braxton Hicks. Penurunan kadar progesteron karena usia kehamilan yang sudah tua akan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat..

4.      Teori Prostaglandin

            Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua.

Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. 

5.      Teori Hipotalamus-Hipofisis dan Glandula Suprarenalis

            Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Lingin 1973.

Pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan.

Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara hipotalamus-hipofisis dengan mulainya persalinan.

Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

(Ida Ayu, 2010).

2.1.5        Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

1.      Jalan Lahir (Passage)

Faktor passage  atau biasa disebut dengan jalan lahir diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu jalan lahir lunak dan jalan lahir keras.

a.      Jalan Lahir Lunak

      Jalan lahir lunak terdiri dari serviks, vagina dan otot rahim.

1)      Serviks

Serviks akan semakin matang mendekati waktu persalinan. Selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang, serta lunak dan pada saat mendekati persalinan, serviks masih lunak dengan konsistensi seperti puding, mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan parietasnya. Adanya peningkatan intensitas Braxton Hicks mengakibatkan perubahan serviks yang terjadi. Kematangan serviks memiliki periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Hal ini mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan. Serviks pada Ibu primigravida umumnya akan mengalami penipisan sebesar 50-60% dan membuka selebar ujung jari sampai 1 cm sebelum mencapai persalinan. Pembukaan ini terjadi akibat kontraksi Braxton Hicks sebelum proses persalinan dimulai. Peristiwa awal pembukaan dan penipisan inilah merupakan ciri-ciri dari kematangan serviks.

2)      Vagina

Vagina bersifat elastis dan berfugsi sebagai jalan lahir dalam persalinan normal.

3)      Otot rahim

Otot rahim tersusun atas tiga lapis yang berasal dari kedua tanduk rahim yaitu longitudinal (memanjang), melingkar dan miring. Segera setelah persalian susunan otot rahim tersebut sedemikian rupa akan mengkondisikan pembuluh darah menutup untuk menghambat terjadinya perdarahan dari tempat implantasi plasenta. Selain menyebabkan mulut rahim membuka secara pasif, kontraksi dominan yang terjadi pada bagian fundus (bagian atas rahim) pada kala 1 persalinan juga mendorong bagian terendah janin maju menuju jalan lahir sehingga ikut aktif dlam membuka mulut rahim.

b.    Jalan Lahir Keras

Panggul merupakan salah satu jalan lahir keras yang memiliki fungsi lebih dominan daripada jalan lahir lunak. Oleh karena itu janin harus berhasil menyesuaikan diri.

Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu os coxae, os sacrum dan os coccygis.

1)        Os Coxae (Tulang Innominata)

2)        Terdiri atas dua buah tulang, yaitu kiri dan kanan. Os coxae merupakan fusi dari os ilium, os ischium dan os pubis.  

Tabel 2.1Bagian-bagian tulang coxae

Jenis tulang	Ciri-ciri
Tulang usus (os ilium)	1)     Tulang terbesr dari panggul, membentuk bagian atas dan belakang panggul. 2)     Batas atasanya merupakan penebalan tulang yang di sebut cristal iliaca. 3)     Ujung depan dan belakang cristal iliaca menonjol: spina iliaca anterior superior dan spina iliaca  posterior suporior. 4)     Terdapat tonjolan memanjang di bagian tulang dalam usus (os ilium) yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor, di sebut linea innominata (linea terminalis) 5)     Linea terminalis merupakan bagian dari PAP.
Tulang duduk (os ischium)	1)     Terdapat di bagian bawah di tulang usus. 2)     Bagian pinggir belakangnya menonjol, disebut spina ischiadica. 3)     Bagian pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, yang mendukung badan saat duduk isciadicum.
Tulang kemaluan (os pubis)	1)     Terdapat di sebelah bawah dan depan tulang usus. 2)      Antara tulang kemaluan dan tulang duduk di batasi oleh foromen obturatum. 3)      Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus di namakan ramus superior ossis pubis.

Ukuran panggul dalam

Ukuran panggul dalam sangat mempengaruhi proses persalinan terutama berkaitan dengan proporsi pelvik dan besarnya bayi.

Gambar 2.2 Panggul dalam

Tabel 2.2 Ukuran panggul dalam

Bidang	Diameter	Keterangan
Pintu Atas Panggul a. Conjugata diagonalis b.Conjugata obstetrika c.     Conjugata vera / diameter anterior posterior d.    Diameter transversa	12,5 – 13 cm Conjugata diagnolis 1,5-2 cm >11 cm 12,5-13 cm	Di ukur dari tepi bawah simfisis kepromontorium. Ukuran dari tepi tengah simfisis kepromotorium. Ukuran dari tepi atas simfisis sampai ke promotorium. Diukur dari diameter melintang.
Bidang tengah/ rongga panggul e.      Diameter transversa	10,5 cm	Dua tulang spinosus.
Pintu bawah panggul. f.     Diameter segita-lis posterior	7,5 cm

2.        Kekuatan (Power)

Power merupakan tenaga yang dikeluarkan umtuk melahirkan janin, yaitu kontraksi uterus atau his dari tenaga mengejan Ibu. His adalah kontraksi otot rahim pada persalinan.

Menurut siftanya his dibagi menjadi dua yaitu his pendahuluan (his palsu) dan his persalinan.

a.         His pendahuluan atau his palsu

                   His pendauluan merupakan kontraksi dari Braxton Hicks. Frekuensi dari ejnis his ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipt paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksinya pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan, tetapi sering berkurang. Kualitas his ini tidak bertambah kuat dengan majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. His pendahuluan tidak memberikan pengaruh pada serviks.

b.        His persalinan

                   His ini pada awalnya timbul perlahan tetapi teratur. Makin lama bertambah kuat, sampai pada puncaknya ialah yang paling kuat, kemudian berangsur-angsur menurun menjadi lemah. Makin lama makin cepat dan jaraknya teratur sesuai dengan proses persalinan sampai bayi dilahirkan.

                   Menurut fisiologisnya his persalinan dapat dibagi menjadi his pembukaan, his pengeluaran, his pelepasan plasenta dan his pengiring.

1)        His pembukaan

                   His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10cm. Sifat spesisfik dari kontraksi otot rahim kala pertama adalah :

a)        Intervalnya makin lama amkin pendek

b)        Kekuatanya makin besar pada kala kelahiran diikuti dengan refleks mengejan.

c)        Diikuti dengan retraksi, artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali ke bentuk semula.

d)       Setiap kontraksi mulai dari pacemaker (pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudt tuba dimana gelombang his berasal).

2)        His pengeluaran

                 His pengeluaran adalah his yang mendorong bayi keluar. His ini biasanya disertai dengan keinginan mengejan, sangat kuat, teratur, simetris dan terkoordinasi bersama antara his kontraksi atau perut, kontraksi diafragma serta ligamen.

3)        His pelepasan palsenta

                 His pelepasan plasenta adalah his dengan kontraksi sedag untuk melepaskan dan melahirkan palsenta.

4)        His pengiring

                 His pengiring adalah kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim akan terjadi dalam bebrapa jam atau hari.

                        Sifat-sifat umum dari kontraksi rahim adalah :

1)      Kontraksi bersifat simetris.

2)      Fundal amnion, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.

3)      Involuntir, artinya tidak diatr oleh parturien.

4)      Menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan dapat menjalar ke arah paha.

5)      Kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.

6)      Intermiten.

7)      Terkoordinasi.

8)      Relaksasi.

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada kontraksi rahim adalah sebgai berikut :

1)      Frekuensi, adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasnaya per menit atau per sepuluh menit.

2)      Durasi, kontraksi berlangsung 45-75 detik.

3)      Amplitudo, menimbulkan naiknya tekanan intrauterin sampai 35 mmHg. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari pemeriksa dapat menekan dinding rahim ke bawah.

4)      Interval, pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

5)      Aktivitas his, adalah frekuensi x ambplitudo diukur dengan unit Montevidio.

Contoh frekuensi suatu his 3 x per sepuluh menit dan amplitudonya 50 mmHg, maka aktivitas rahim 3 x 50 = 150 unit Montevidio.

6)      Datangnya his, apakah datangnya sering, teratur atau tidak.

3.      Penumpang ( Passanger )

             Janin merupakan passanger utama dan dapat mempengaruhi jalannya persalinan karena besar dan posisinya. Bagian janin yang paling penting adalah kepala karena mempunyai ukuran yang paling besar, sebesar 90% bayi di Indonesia dilahirkan dengan letak kepala. Kelainan yang sering menjadi faktor penghambat dari passanger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala janin, seperti hidrosefalus dan anensefalus, kelainan letak seperti letak muka ataupun letak dahi serta kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang maupun letak sungsang.

Tabel 2.3 Tulang tengkorak (Kranium)

Penyusun Tulang Dasar Tengkorak	Bagian-bagian
Bagian tengkorak	Os frontalis Os parientalis Os temporalis Os oksipitalis
Sutura	Sutura frontalis : batas antara kedua os frontalis. Sutura sagitalis superior : batas antara parietalis kanan dan kiri. Sutura koronaria : batas antara os parietalis dan os frontalis. Sutura lamboidea : batas antara os parietalis dan os occipitalis.
Ubun-ubun (fontanel)	Fontanel Mayor/bregma. Fontanel minor.

Tabel 2.4 Daerah-daerah Pada Kepala

Daerah	Keterangan
Oksiput	Bagian kepala atau ubun-ubun kecil.
Verteks	Punck kepala antara ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, os parietalis .
Bregma	Ubun-ubun besar.
Sinsiput	Depan ubun-ubun besar, terdiri dari : Dahi : antara ubun-ubun besar sampai dengan puncak hidung Di bawah puncak hodung dan pinggir orbita.

Tabel 2.5 Ukuran-ukuran Kepala

Diameter Diameter oksipitofrontalis Diameter mentooksipitalis Diameter suboksipitobregmantika Diameter biparietalis Diameter bitemporalis	12 cm 13,5 cm 9,5 cm 9,25 cm 8 cm
Sirkumferensial Sirkumferensial frontooksipitalis Sirkumferensial mentooksipitalis Sirkumferensial suboksipitobregmantika Sirkumferensial submentobregmatika	34 cm 34 cm 34 cm 34 cm

4.      Respon Psikologi (Psichology Response)

Hampir tidak ada tingkah laku manusi yang disarai dan proses biologisnya yang tidak dipengaruhi oleh proses psikis. Dengan demikian, maka membesarnya janin dlaam kandungan mengakibatkan Ibu bersangkutan mudah lelah, badan tidak nyaman, tidak nyenyak tidur, sering kesulitan dalam bernafas dan beban jasmaniah lainnya sat menjalani proses kehamilannya.

Pada Ibu bersalin terjadi beberapa perubahan psikologis diantaranya :

1)        Rasa cemas pada bayiya yang akan lahir.

2)        Kesakitan saat kontraksi dan nyeri.

3)        Ketakutan saat melihat darah.

Beberapa hal yang dapat mempengaruhi psikologi Ibu :

1)        Melibatkan psikologi Ibu, emosi dan persiapan intelektual.

2)        Pengalaman bayi seblumnya.

3)        Kebiasaan adat.

4)        Hubungan dari orang tedekat pada kehidupan Ibu.

Sikap negatif yang mungkin muncul pada Ibu menjelang proses persalinan yaitu:

1)        Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan.

2)        Persalinan  sebagai ancaman terhadap self-image.

3)        Medikasi persalinan.

4)        Nyeri persalinan dan kelahiran.

Oleh karena banyak sekali perubahan yang dialami Ibu bersalin, maka penolong persalinan seperti Bidan dituntut untuk emlakukan asuhan sayang Ibu. Pada asuhan sayang Ibu, penolong persalinan harus memberikan dukungan psikologis dengan meyakinkan Ibu bahwa persalinan merupakan prose yang normal dan yakinkan bahwa Ibu dapat melaluinya. Penolong persalinan dapat menyertakan suami dan keluarga selma proses perslinan dan kelahiran bayi. Hal tersebut dapa menunjukkan bahwa Ibu mendapat perhatian lebih dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi oleh suami dan keluarga.

Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh:

1)        Dukungan ayah bayi/ pasangan selama proses persalinan.

2)        Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan.

3)        Saudara kandung bayi selama persalinan.

(Sondakh, 2013:4)

5)      Faktor Penolong

Penolong persalinan adalah seseorang yang memiliki pengetahuan dan keterampilan tertentu untuk membantu Ibu dalam menjalankan proses persalinan. Faktor penolong ini memegang peranan penting dalam membantu Ibu bersalin karena mempengaruhi kelangsungan hidup Ibu dan bayi.

2.1.6        Perubahan Fisiologis

            Sejumlah perubahan fisiologis yang normal akan terjadi selama persalinan, hal ini bertujuan untuk mengetahui perubahan yang dapat dilihat secara klinis bertujuan untuk dapat secara tepat dan cepat menginterpretasikan tanda-tanda, gejala tertentu dan penemuan perubahan fisik dan laboratorium apakah normal atau tidak selama persalinan kala I. Beberapa perubahan yang terjadi pada masa persalinan yaitu uterus, serviks dan sistem kardiovaskuler.

1.        Uterus

                   Kontraksi uterus terjadi karena adanya rangsangan pada otot polos uterus dan penurunan hormon progesteron yang menyebabkan keluarnya hormon oksitosin. Kontraksi uterus dimulai dari fundus uteri menjalar kebawah, fundus uteri bekerja kuat dan lama untuk mendorong janin ke bawah, sedangkan uterus bagian bawah pasif hanya mengikuti tarikan dan segmen atas rahim, akhirnya menyebabkan serviks menjadi lembek dan membuka. Kerja sama antara uterus bagian atas dan bagian bawah disebut polaritas. Saat ada his, uterus teraba sangat keras karena seluruh ototnya kontraksi. Proses ini akan efektif hanya jika his bersifat fundal dominan, yaitu kontraksi di dominasi oleh otot fundus yang menarik otot bawah rahim keatas sehingga akan menyebabkan pembukaan serviks dan dorongan janin kebawah secara alami. (Sulistiyawati, , 2010)

2.        Serviks

                   Pada akhir kehamilan otot yang mengelilingi Ostium Uteri Internum (OUI) ditarik oleh SAR yang menyebabkan serviks menjadi pendek dan menjadi bagian dari SBR. Bentuk serviks menghilang karena canalis servikalis membesar dan atas membentuk ostium uteri eksterna (OUE) sebagai ujung dan bentuknya menjadi sempit. (Sumarah dkk, 2009)

                   Pada kala II serviks sudah menipis dan dilatasi maksimal. Saat dilakukan pemeriksaan dalam, porsio sudah tidak teraba dengan pembukaan 10 cm. (Sulistiyawati, 2010)

3.        Sistem Kardiovaskuler

a.         Kontraksi menurunkan aliran darah menuju uterus sehingga jumlah darah dalam sirkulasi ibu meningkat.

b.        Resistensi perifer meningkat sehingga tekanan darah meningkat.

c.         Saat mengejan cardiac output meningkat 40-50%.

d.        Tekanan darah sistolik meningkat rata-rata 15 mmHg saat kontraksi.

e.         Oksigen yang menurun selama kontraksi menyebabkan hipoksia tetapi dengan kadar yang masih adekuat tidak menimbulakan masalah yang serius.

2.1.7        Tahapan Persalinan

            Tahapan persalinan terdiri atas kala I (kala pembukaan), kala II (kala pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta) dan kala IV (kala pengawasan/ observasi/ pemulihan)

1.        Kala I (Kala Pembukaan)

       Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap (Ida Ayu;dkk, 2010).

       Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu:

a.         Fase Laten     : berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3cm.

b.        Fase Aktif     : berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4cm sampai 10cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi dalm 3 fase:

1)        Fase Akselerasi  : dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm menjadi 4 cm.

2)        Fase dilatasi maksimal   : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

3)        Fase deselerasi   : pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

Pada kala I menggunakan alat bantu partograf lembar depan,  digunakan untuk memantau kemajuan persalinan ( garis waspada dan garis bertindak, his, Æ (pembukaan serviks) , penurunan kepala/ bagian terbawah). Digunakan untuk mengetahui keadaan ibu meliputi TTV yaitu nadi, tekanan darah, dan tempratur tubuh, juga urine meliputi volume, aseton atau protein. Memantau keadaan janin meliputi DJJ, warna dan adanya air krtuban, adanya penyusupan (molase) kepala janin.

2.      Kala II

Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:

a.       His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, durasi 50 sampai 100 detik.

b.      Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak

c.       Ketuban pecah pada pembukan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan akibat tertekannya plekses Frankenhauser.

d.      Kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kekuatan bayi sehingga terjadi:

1)        Kepala membuka pintu

2)        Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka serta kepala seluruhnya.

3)        Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung.

4)        Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan cara:

Kepala dipenggang secara biparietal, gerakkan kepala kearah bawah dan dista hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan dista untuk melahirkan bahu belakang

Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.

5)      Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban

6)      Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam dan multigravida 1,5-1 jam.

(Sondakh, 2013) ( Sarwono 2007 )

3.      Kala III (Pelepasan Plasenta/Uri)

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. (Ida Ayu;dkk, 2010). Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda di bawah ini:

a.       Uterus menjadi bundar (globuler)

b.      Uterus terdorong ke atas kerena plsenta lepas ke segmen bawah rahim

c.       Tali pusat bertambah panjang

d.      Terjadi semburan darah tiba-tiba

Cara melahirkan plasenta adalah dengan teknik dorsokranial.

Kala III terdiri dari dua fase, yaitu:

a.       Fase pelepasan plasenta

Beberapa cara pelepasan plasenta antara lain:

1)      Schutzle

Proses lepasnya plasenta seperti menutup payung. Cara ini merupakan cara yang paling sering terjadi (80%). Bagian yang lepas terlebih dahulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak plasenta mula-mula bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta lahir.

2)      Duncan

Berbeda dengan sebelumnya, pada cara ini lepasnya plasenta mulai dari pinggir (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.

(Sondakh, 2013)

b.      Fase pengeluaran Plasenta

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah:

1)      Kustner

Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas symfisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas. Jika diam atau maju berarti sudah lepas

2)      Klein

Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali berarti belum lepas, jika diam atau turun berarti lepas.

3)      Strassma

Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetas berarti tali pusat belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas.

(Sondakh, 2013)

4)      Manuaba

Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat. Kedua tangan ditarik berlawanan, dapat terjadi: tarikan tersa berat dan tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum terlepas. Tarikan terasa ringan (mudah) dan tali pusat memanjang, berarti plasenta telah lepas.

5)      Plasenta dilahirkan secara Crede dengan dorongan pada fundus uteri (Ida Ayu Manuaba, 2010).

Pemeriksaan Plasenta

a.       Selaput ketuban utuh atau tidak

b.      Ukuran plasenta

1)      Bagian maternal : jumlah kotiledon  (rata-rata 20 kotiledon), keutuhan pinggir kotiledon.

Plasenta berbentuk bundar atau oval, Diameter 15-20cm, tebal 2-3 cm, berat 500-600 gram (Elisabeth, 2015).

2)      Bagian fetal   : utuh atau tidak

c.       Tali pusat

Setelah plasenta lahir, periksa mengenai data yang berhubungan dengan tali pusat:

1)      Panjang tali pusat

2)      Bentuk tali pusat (besar,kecil atau terpilin-pilin)

3)      Insersio tali pusat

4)      Jumlah vena dan arteri pada tali pusat

5)      Adakah lilitan tali pusat

(Elisabeth, 2015).

4.      Kala IV

            Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus dalam bentik normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat (Elisabeth, 2015).

            Kala IV dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum. Kala ini bertujuan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Darah yang keluar harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasanya disebabkan oleh luka pada saat pelepasan plasenta dan robekan pada serviks dan perineum.  Rata-rata jumlah perdarahan dikatakan normal adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. jika perdarahan lebih dari 500 cc maka sudah dianggap abnormal, dengan demikian harus dicari penyebabnya (Sondakh, 2013).

Penanganan kala IV

                                          a.          Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi,otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan.

                                         b.          Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

                                          c.          Anjurkan ibu minum untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukai ibu.

                                         d.          Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.

                                          e.          Biarkan bayi berada pada dada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dengan bayi. Sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.

                                          f.          Bayi sangat siap setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memberikn ASI pada bayi. Menyusui dapat membantu utrus berkontraksi.

                                         g.          Ajari ibu atau anggota keluarga tentang bagaimana memeriksa fundus dan mimbulkan kontraksi.

(Elisabeth,2015).

Tabel 2.6 Tabel Lama Persalinan pada Primigravida dan Multigravida

Kala Persalinan	Primigravida	Multigravida
I II III IV	10-12 jam 1-1,5 jam 10 menit 2 jam	6-8 jam 0,5-1 jam 10 menit 2 jam
Jumlah (tanpa memasukkan kala IV yang bersifat observasi)	10-12 jam	8-10 jam

(Ida Ayu Manuaba, 2010).

            

             Tabel 2.7 58 Langkah Asuhan Persalinan Normal (APN)

KEGIATAN	PENILAIAN
	BOBOT	NILAI
I.   MENGENALI TANDA DAN GEJALA KALA II
1.   Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina, perineum tampak menonjol Vulva dan sfingter ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2.   Pastikan kelengkapan perlatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi Menggelar kain di atas perut ibu, tempat resusistasi dan ganjal bahu bayi Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
3.   Pakai celemek
4.   Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih
5.   Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam
6.   Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril) pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik
III.   MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
7.  Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%)
8.  Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila selaput ketuban dalam belum peah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
9.  Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
IV.    MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisis setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran : Bimbing ibu agar dapat meneran secaa benar dan efektif Dukung dan beri semngat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama) Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berikan cukup asupan cairan per oral (minum) Menilai DJJ setiap kotraksi uterus selesai Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
V.    PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat ½ bagian di bawah bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI.      PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya Kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu utnuk meneran perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut
21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kea rah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan dital uuntuk melahirkan bahu belakang
Lahirnya badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kea rah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan jari telunjuk diantara mata kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
VII.    PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25.  Lakukan penilaian selintas : Apakah bayi cukup bulan ? Apakah bayi menangis kuat dan / atau bernafas tanpa kesulitan ? Apakah bayi bergerak dengan aktif ? Bila salah satu jawaban adalah TIDAK, lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir Bila semua jawaban YA, lanjut ke langkah 26
26.  Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali pada bagian tangan Ganti handuk basah dengan handuk kering Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu
27. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal)
28. Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik)
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
30. Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kea rah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut Ikat tali pusat dengan benang DTT / steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi ebrlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan dengan simpul kunci Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di anatar payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
VIII.       PENATALAKSANAAN AKTIF KALA III
34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kea rah belakang – atas (dorso kranial) secara berhati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu
Mengeluarkan Plasenta
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: 1.   Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM 2.   Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 3.   Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan 4.   Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5.   Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir 6.   Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar tali plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput ketuban kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil / masase
IX.   MENILAI PERDARAHAN
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bagian bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan jika laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
X.      MELAKUKAN ASUHAN PASCA PERSALINAN
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan per vaginam
43. Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam) a.    Sebagian bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara b.   Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu
44. Lakukan penimbangan / pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterlateral setelah satu jam kontak kulit
45.  Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah 1 jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan Letakkan kembali bayi pada dada ibu Bila bayi belum berhasil menyusu dalam satu jam pertama dan bairkan sampai bayi berhasil menyusu
Evaluasi
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan Jika uterus tidak berkontrasi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kmeih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan Memeriksa temperature tubuh sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50. Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 x/menit) serta suhu tubuh normal 36,5 – 37,5
Kebersihan dan Keamanan
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan steelah didekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV

 (Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal, 2008)

  

2.1.8        Perubahan Psikologis

           1.     Perubahan pada kala I

a.         Perasaan tidak enak.

b.        Takut dan ragu akan persalinan yang di hadapi.

c.         Ibu dalam menghadapi persalinan sering memikirkan apakah persalinan akan berjalan normal.

d.        Menganggap persalinan sebagai cobaan.

e.         Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana dalam menolongnya.

f.         Apakah bayi normal atau tidak.

g.        Apakah dia sanggup merawat bayinya.

h.        Ibu cemas.

2.             Perubahan pada saat persalinan

a.    Fase Laten

                   Pada fase ini ibu biasnya lega dan bahagia karena kehamilannya akan segera berakhir, namun pada awal persalinan wanita biasanya gelisah, gugup, cemas dan khawatir sehubugan dengan rasa tidak nyaman karena kontraksi.

b.        Fase Aktif

                   Saat kemajuan persalinan sampai pada waktu kecepatan maksimum rasa khawatir wanita menjadi meningkat. Kontraksi semakin kuat dan frekuensinya lebih sering sehingga wanita tidak dapat mengontrolnya. Dalam keadaan ini wanita akan lebih serius. Wanita tersebut menginginkan seseorang untuk mendampinginya karena dia merasa takut tidak mampu beradaptasi dengan kontraksinya.

2.1.9        Kebutuhan Ibu selama Persalinan

1.        Kebutuhan Fisiologis Oksigen.

a.       Makan dan minum.

b.      Istirahat selama tidak ada his.

c.       Kebersihan badan terutama genetalia.

d.      Buang air kecil dan buang air besar.

e.       Pertolongan persalinan yang standart.

f.       Penjahitan perineum bila perlu.

2.      Kebutuhan rasa aman

a.       Memilih tempat dan penolong persalinan.

b.      Informasi tentang proses persalinan atau tindakan yang akan dilakukan.

c.       Posisi tidur yag diinginkan.

d.      Pendampingan oleh keluarga.

e.       Pemantauan selama persalinan.

f.       Intervensi yang diperlukan.

3.      Kebutuhan mencintai dan dicintai

a.       Pendampingan oleh suami/keluarga.

b.      Kontak fisik (memberi sentuhan ringan).

c.       Masase untuk mengurangi rasa sakit.

d.      Berbicara dengan suara yang lemah lembut serta sopan.

4.      Kebutuhan harga diri

a.       Merawat bayi sendiri dan menetekinya.

b.      Asuhan kebidanan dengan memperhatikan privasi ibu.

c.       Pelayanan yang bersifat simpati dan empati.

d.      Informasi bila akan melakukan tindakan.

e.       Memberikan pujian pada ibu terhadap tindajkan positif yang ibu lakukan.

5.      Kebutuhan aktualisasi diri

a.       Memilih tempat dan penolong persalinan sesuai keinginan.

b.      Memilih pendamping selama persalinan.

c.       Bounding attachment.

d.      Ucapan selamat atas kelahiran anaknya.

  Konsep Dasar persalinan kala II memanjang

1        Pengertian persalinan kala II memanjang

                        Persalinan kala II memanjang (prolonged expulsive phase) atau disebut juga partus tidak  maju adalah suatu persalinan dengan his yang adekuat namun tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putaran paksi selama 2 jam terakhir, Biasanya persalinan pada primitua dapat terjadi lebih lama Menurut Harjono. Persalinan kala II memanjang merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan (IUFD). Partus lama disebut juga distosia, di definisikan sebagai persalinan abnormal/ sulit (Sarwono, 2010). Kala II memanjang adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primi, dan lebih dari 30 menit sampai 1 jam pada multi (Sinopsis Obstetri, 2010).

2        Penyebab persalinan kala II memanjang

Menurut Sarwono (2010) sebab-sebab persalinan lama yaitu :

1.        Kelainan letak janin

2.        Kelainan – kelainan panggul

3.        Kelainan his dan mengejan

4.         Pimpinan partus yang salah

5.         Janin besar atau ada kelainan kongenital

6.        Primitua merupakan proses persalinan yang pertama kali dialami oleh wanita yang berusia lebih dari 35 tahun

7.        Perut gantung atau grandemult

8.        Ketuban pecah dini

3        Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan kala II memanjang

Menurut Morgan (2009), persalinan kala II memanjang dapat disebabkan oleh beberapa faktor meliputi :

1.        Usia

                   Karakteristik pada ibu berdasarkan usia sangat berpengaruh terhadap kesiapan ibu selama kehamilan maupun menghadapi persalinan. Usia untuk reproduksi optimal bagi seorang ibu adalah antara umur 20-35 tahun. Di bawah atau di atas usia tersebut akan meningkatkan resiko kehamilan dan persalinan (Depkes, 2013). Usia seseorang sedemikian besarnya akan mempengaruhi sistem reproduksi, karena organ-organ reproduksinya sudah mulai berkurang kemampuannya dan keelastisannya dalam menerima kehamilan.

2.        Sosial ekonomi (Pendapatan)

                   Pendapatan merupakan faktor yang menentukan kualitas dan kuantitas kesehatan di suatu keluarga. Pendapatan biasanya berupa uang yang mempengaruhi seseorang dalam memenuhi kehidupan hidupnya. Pendapatan yang meningkat tidak merupakan kondisi yang menunjang bagi terlaksananya status kesehatan seseorang. Rendahnya pendapatan merupakan rintangan yang menyebabkan seseorang tidak mampu memenuhi fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan.

3.        Paritas

                   Paritas adalah banyaknya anak yang dilahirkan oleh ibu dari anak pertama sampai dengan anak terakhir. Adapun pembagian paritas yaitu primipara, multipara, dan grande multipara. Primipara adalah seorang wanita yang baru pertama kali melahirkan dimana janin mancapai usia kehamilan 28 minggu atau lebih. Multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami kehamilan dengan usia kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan buah kehamilanya 2 kali atau lebih. Sedangkan grande multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami hamil dengan usia kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan buah kehamilannya lebih dari 5 kali (Wikjosastro, 2007). Wanita yang telah melahirkan beberapa kali dan pernah mengalami kala II memanjang pada kehamilan sebelumnya serta jarak kelahiran yang terlampau dekat diyakini lebih beresiko akan mengalami kala II memanjang pada kehamilan berikutnya (Helen, 2008).

4.        Perilaku Merokok

                   Kebiasaan merokok atau lingkungan dengan rokok yang intensitas tinggi dapat berpengaruh pada kondisi ibu hamil. Rokok mengandung lebih dari 2.500 zat kimia yang teridentifikasi termasuk karbonmonoksida, amonia, aseton, sianida hidrogen, dan lain-lain. Merokok pada masa kehamilan dapat menyebabkan gangguan-gangguan seperti kehamilan ektopik, ketuban pecah dini, dan resiko lahir mati yang lebih tinggi (Sinclair, 2003).

5.        Riwayat KPD

                   Pengalaman yang pernah dialami oleh ibu bersalin dengan kejadian KPD dapat berpengaruh besar pada ibu jika menghadapi kondisi kehamilan. Riwayat KPD sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali. Patogenesis terjadinya KPD secara singkat ialah akibat penurunan kandungan kolagen dalam membran sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban pecah preterm. Wanita yang pernah mengalami KPD pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih beresiko dari pada wanita yang tidak pernah mengalami KPD sebelumnya karena komposisi membran yang menjadi rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Helen, 2008).

6.        Serviks yang inkompetensik

                   Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Inkompetensia serviks adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2009). 

4        Tanda dan gejala

Adapun gejala klinik dari Partus Lama adalah :

a.         Gelisah

b.         Letih

c.          Suhu badan meningkat

d.          Berkeringat

e.          Nadi cepat

f.          Pernafasan cepat

g.         Meteorismus

h.        Didaerah sering dijumpai bandle ring, oedema vulva, oedema serviks, cairan ketuban berbau terdapat mekoneum.

Diagnosis

a.         Janin tidak lahir setelah 1 jam pada multigravida dan 2 jam pada primigravida di pimpin mengedan sejak pembukaan lengkap.

b.        Ibu tampak kelelahan dan lemah.

c.         Kontraksi tidak teratur tetapi kuat.

d.        Dilatasi serviks lambat atau tidak terjadi.

e.         Tidak terjadi penurunan bagian terbawah janin, walaupun kontraksi adekuat.

f.         Molding-sutra tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki (partogeraf++).

g.        Lingkaran retraksi patologis (lingkaran bandl) timbul nyeri dibawah lingkaran Bandl merupakan tanda akan terjadi ruptura uteri tidak ada his dan syok yang tiba-tiba merupakan tanda ruptura uteri, (Wiknjosastro, 2010).

5        Komplikasi persalinan kala II memanjang

Efek yang di akibatkan oleh persalinan kala II memanjang  bias mengenai ibu maupun janin seperti.

a.         Infeksi intrapartum

                   Infeksi merupakan bahaya serius yang mengancam ibu dan janinya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban, bakteri didalam cairan amnion menembus dan desisdua serta pembuluh korion sehingga terjadi bacteremia, sepsis, dan pneumonia pada janin akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi.

b.        Rupture uteri

                  Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat secsio sesarea.

6        Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kala II memanjang memerlukan pertimbangan usia kehamilan, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Penatalaksanaan penderita dengan partus kasep (lama) adalah sebagai berikut :

1.        Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk `tanda vital dan tingkat dehidrasinya).

2.        Kaji nilai partograf, tentukan apakah pasien berada dalam   persalinan; Nilai frekuensi dan lamanya his.

3.        Suntikan cortone acetate 100-200 mg intramuscular.

4.        Penisilin prokain : 1 juta IU intramuscular.

5.        Streptomisin : 1 gr intramuscular.

6.        Infuse cairan : Larutan garam fisiologis (NaCl), Larutan glucose 5-10 % pada janin pertama : 1 liter per jam.

7.        Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak.

Pertolongan :

Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, secsio cesaria, dan lain-lain.

 Konsep Dasar Hellen Varney Persalinan

 ASUHAN KEBIDANAN

Pada Ny “…” G__{P_A_P_I_A_H_} UK…Minggu…Hari, Janin Hidup, Tunggal, Letak,  Intrauterine, Jalan Lahir normal, K/U Ibu dan Janin…dengan persalinan kala II

PENGKAJIAN

Langkah awal untuk mengkaji data tentang keadaan meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, penunjang dan data tersebut diklasifikasi DS dan DO.

Tanggal             :    Mengetahui kapan dilakukan pengkajian, mengetahui jarak pemeriksaan sebelum dan saat ini.

Tempat              :    Mengetahui dimana dilakukan pemeriksaan

Jam                    :    Mengetahui waktu dilakukannya pemeriksaan

A.      Data Subjektif

Adalah data yang didapat dari hasil wawancara langsung kepada klien dan keluarga.

1.         Identitas

       Nama            :    Untuk membedakan pasien satu dengan yang lain dan memudahkan pemanggilan pasien

       Umur            :    Usia reproduksi optimal bagi perempuan yaitu 20-35 tahun. Di bawah atau di atas usia tersebut akan meningkatkan resiko kehamilan dan persalinan. (Depkes, 2013).

                                 Dan pada usia dibawah 20 tahun meningkatkan resiko persalinan kala II memanjang karena organ reproduksi belum matang sempurna dan pada usia di atas 35 tahun juga meningkatkan resiko persalinan kala II memanjang karena kemampuan dan keelastisan organ reproduksinya mulai berkurang dalam menerima kehamilan. (Depkes, 2013)

       Agama          :    Untuk dijadikan pedoman asuhan yang diberikan sesuai kepercayaan yang dianut (Marni, 2011).

       Suku Bangsa :    Untuk mengetahui adat dan kebiasaan pasien. Dan suku bangsa juga mempengaruhi ukuran dan bentuk panggul seseorang, ukuran panggul wanita Asia dan Afrika mempunyai ciri tersendiri. (Marni, 2011).

       Pendidikan   :    Mengetahui tingkat pendidikan dan menyesuaikan metode komunikasi yang akan disampaikan (Varney, 2007)

       Pekerjaan      :    Untuk mengetahui status sosial ekonomi dan lingkungan kerja pasien karena dapat mempengaruhi pemenuhan gizi pasien dan pekerjaan Ibu perlu dikaji apakah terlalu berat sehingga dapat meningkatkan resiko terjadinya persalinan kala II memanjang (Varney, 2007).

       Alamat          :    Untuk mengetahui jarak rumah pasien dengan tenaga kesehatan dan untuk membedakan antar pasien apabila mempunyai nama yang sama (Wulandari, 2008).

Riwayat Perkawinan

Mengkaji riwayat pernikahan klien meliputi: 

Berapa kali menikah   :    Mengetahui berapa kali menikah ibu berganti pasangan untuk mengetahui adanya infesi menular seksual

Lama menikah            :    Mengetahui kesuburan / status kesehatan reproduksi pasien

Usia pertama menikah:    Usia reproduksi wanita yang efektif adalah > 20 tahun dan <35 tahun jika kurang ataupun melewati batasan usia tersebut akan resiko tinggi timbulnya komplikasi pada masa kehamilan.

2.         Alasan Kunjungan

       Ibu ingin memeriksakan kehamilanya.

3.        Keluhan Utama

       Perut mulas/ kenceng-kenceng, keluar lendir bercampur darah . 

4.        Riwayat Kebidanan

a)        Riwayat Menstruasi

Menarche        :    Usia pertama kali menstruasi, normalnya usia pertama kali menstruasi dalam usia 11-15 tahun.

Siklus              :    Untuk mengetahui apakah ibu memiliki kelainan haid atau tidak (rata-rata terjadi 28 hari atau 20-30 hari).

Lamanya         :    Mengetahui lamanya haid normal atau tidak kemungkinan ada gangguan yang dapat mempengaruhi (biasanya beralangsung 5-7 hari).

Banyaknya      :    Mengetahui seberapa banyak haid yang keluar, hari ke 1-3 ganti pembalut berapa kali sehari, hari ke 4-7 ganti pembalut berapa kali sehari.

Warna / bau     :    Merah segar / anyir.

Disminorhea   :    Nyeri/ tidak saat haid

Flour Albus     :    Untuk mengetahui ibu mengalami keputihan atau tidak, normalnya tidak gatal, tidak berbau, dan tidak nyeri.

HPHT             :    Hari pertama haid terakhir untuk menentukan usia kehamilan atau tafsiran tanggal persalinan.

HPL                :    Hari perkiraan lahir membantu penetapan tanggal perkiraan bersalin. ( jika bulan >4 maka tanggal +7, bulan -3, tahun +1, jika bulan <4 maka tanggal +7, bulan +9, tahun +0).

b)    Riwayat kehamilan sekarang

mengatakan saat ini sedang hamil anak ke..., usia kandungan... bulan. Merasakan gerakan anak pertama kali pada usia kehamilan... bulan. Gerakan janin dalam 24 jam terakhir... kali (biasanya (4-5 bulan) dan gerakan janin bisa dirasakan 10x per 12 jam).

Antenatal Care (ANC) untuk mengetahui periksa teratur atau tidak dan tempat melakukan pemeriksaan kehamilan (Prawirohardjo, 2010).

       Keluhan    : untuk mengetahui keluahn yang dirasakan saat periksa (Varney, 2007).

1)    Antenatal Care Pada TM I

       Tempat         :    Bidan

       Keluhan        :    Biasanya pada TM I keluhan Ibu hamil mual muntah dan pusing.

       Terapi           :    B6 1x1

       Penyuluhan   :    Makan sedikit tapi sering, istirahat cukup, pola nutrisi, tanda bahaya trimester 1.

2)    Antenatal Care Pada TM II

       Tempat         :    Bidan atau dr SpOG

       Keluhan        :    Keluhan biasa yang terjadi pada ibu hamil pusing, sakit pinggang, nyeri.

       Terapi           :    Fe 1 x 1

       Penyuluhan   :    Pola istirahat, pola nutrisi, personal hygiene, senam hamil, tanda bahaya TM 2.

3)    Antenatal Care  Pada TM III

       Tempat         :    Bidan

       Keluhan        :    Sakit pinggang, sering kencing, keluar cairan ketuban.

       Penyuluhan   :    Persiapan persalinan.

       Status Imunisasi TT   : Kelengkapan status imunisasi TT, dikatakan lengkap apabila sudah 5x imunisasi (Jannah, 2011).

c)    Riwayat persalinan sekarang

       Mulai kenceng-kenceng sejak tanggal ….jam…, datang ke bidan jam.....di pimpin mengejan selama …. di rujuk ke RS dengan alasan…..dan sudah dilakukan penatalaksanaan…….

d)    Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu Tabel 2.5

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

NO	Kehamilan		Persalinan				Anak			Nifas
	Anak Ke	UK	Tempat	penolong	Jenis	Penyulit persalinan	JK	H/M	Usia	ASI	Penyulit

Ket    :     Riwayat kehamilan, persalinan, dan masa nifas yang lalu ibu pernah mengalami faktor penyebab terjadinya persalinan kala II memanjang antara lain terjadinya ketuaban pecah dini (KPD), atau sebelumnya mengalami riwayat persalinan kala II memanjang dan faktor usia ibu kurang lebih 20 tahun samapai 35 tahun.

e)    Riwayat KB

Untuk mengetahui KB yang digunakan ibu pada saat sebelum hamil.

KB yang pernah digunakan :    Misal, kb suntik, pil, implant, IUD.

Lama pemakaian                  :    Berapa lama memakai metode KB.

Alasan berhenti                    :    Ingin memiliki anak

Rencana                               :    Rencana KB yang digunakan  setelah melahirkan

5.        Riwayat Kesehatan

Keadaan ibu yang dapat mempengaruhi persalinanya

a)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Dikaji tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditemukan ibu hamil untuk petunjuk dini adanya respon ibu terhadap kehamilanya, mungkin diperlukan terapi untuk mengatasi gejala dini atau penyelidikan lebih lanjut jika terdapat gejala abnormal (Sujiatin dkk, 2008).

Riwayat penyakit yang sedang diderita ibu saat ini misalnya penyakit menular (TBC, HIV), menurun (hipertensi, DM), menahun (jantung).

b)      Riwayat Kesehatan yang Lalu

Dikaji semua riwayat sakit, cidera,  reaksi terhadap, pengobatan, perawatan rumah sakit, alergi yang diketahui, transfusi darah, semua riwayat pembedahan khususnya berhubungan dengan struktur panggul untuk menyelidiki khusus mungkin diperlukan untuk memperkirakan atau mencegah semua komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan (Sujiatin dkk, 2008).

Penyakit yang pernah diderita pasien, pernah operasi atau tidak, pernah opname atau tidak, kapan. 

c)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengetahaui riwayat kesehatan keluarga pasien,apakah pernah /sedang  menderita  penyakit  menular,  menurun atau menahum  dan riwayat kembar.

6.       Pola Kebiasaan Sehari-hari

a)      Pola Nutrisi

Bagaimana pola makan ibu saat persalinan, apakah makan sesuai tinggi kalori tinggi protein dan minimal minum air putih  menu apa yang di komsumsi, makan  berapa kali selama persalinan dan minum berapa  gelas.

b)   Pola istirahat

Kebiasaan tidur saat persalinan, bagaimana tidurnya, berapa lama, waktu tidur, apakah ada gangguan saat istirahat.

c)   Pola Aktivitas

Pola aktivitas saat persalinan pasien tidak melakukan aktivitas.

d)   Pola Eliminasi

Saat persalinan pasien  BAB apakah hanya saat pasien sudah ada pembukaan lengkap keluar BAB bersamaan dengan saat meneran dan BAK, frekuensi, warna, konsistensisnya dan keluhan /hari.

e)   Personal Hygiene

Berapa kali mandi, gosok gigi, keramas dan ganti pakaian 

f)       Pola Seksualitas

Hal yang paling ditanyakan adalah sebatas hubungan seksual

7.      Keadaan Psiko Sosial dan Spiritual

a)      Keadaan Psikologis

Menjelaskan perasaan ibu, kecemasan dan penerimaan kehamilan ini dan proses persalinan yang akan berlangsung

b)      Keadaan Sosial

Hubungan ibu dengan suami, keluarga, tetangga, dan nakes, serta pengambil keputusan dalam keluarga.

c)      Keadaan Spititual

Menjelaskan pola peribadatan ( do’a, keagamaan lain ).

8.      Latar belakang sosial dan budaya

a)      Kebiasaan klien dan keluarga, apakah ada pantangan-pantangan/ tidak, kebiasaan yang bersifat menunjang atau menghambat yang berhubungan dengan persalinan.

b)      Keadaan lingkungan yang berhubugan dengan kehamilan : pantangan makanan, minuman, jamu, kebiasaan pijat orang. Tujuh bulanan (budaya setempat yang menunjang atau menghambat).

B.     DATA OBYEKTIF

Data yang diperoleh melalui pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan yang terdiri dari inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.

1.        Pemeriksaan Umum

K/U          :    Bagaimana tingkat keadaan umum Ibu (baik/cukup/lemah/)

Kesadaran :    GCS (Glasgow Scale Coma)/ komposmentis/ apatis/samnolen/koma

TTV

TD           :    Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi (Saifudin, 2007). Batas normal 110/60 – 140/90 mmHg (Lynn, 2008).

N              :    Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam waktu 1 menit (Saifudin, 2007). Batas normal 80-120x/menit (Wulandari, 2009)

S              :    Untuk mengetahui suhu badan apakah ada peningkatan atau tidak, jika suhu lebih dari 37,5°C kemungkinan terjadi infeksi (Wulandari, 2009). Batas normal 36,5-37,5°C

RR           :    Untuk mengetahui frekuensi pernafasan pasien yang dihitung dalam 1 menit (Saifudin, 2007). Batas normal 16-24x/menit (Wulandari, 2009).

BB sebelum hamil : Pertambahan berat badan sekitar 6,5 kg sampai dengan 15 kg selama hamil, kenaikan berat badan tidak lebih dari 0,5 kg/Minggu (Manuaba, 2008).

BB sekarang : Bila kenaikan berat badan terdapat kenaikan yang berlebihan, kemungkinan resiko tinggi seprti terjadinya kehamilan kembar, hidramnion dan janin besar (Manuaba, 2008).

TB            :    > 145 cm, jika tinggi badan kurang dari 145 cm biasanya panggul sempit (Manuba, 2008).

Lila          :    Lingkar lengan atas merupakan indikator kuat untuk status gizi Ibu. Normalnya Lila Ibu hamil ≥ 23,5cm, jika Lila < 23,5cm beresiko melahirkan BBLR (Manuba, 2008).

2.    Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Kepala          : Kebersihan kulit kepala, rambut rontok/  tidak, warna, ada benjolan abnormal/tidak. Rambut yang mudah dicabut menandakan kurang gizi yang dapat menyebabkan anemia pada Ibu hamil sehingga dapat terjadi KPD (Nursalam, 2009)

Muka            : Tampak menyeringai, pucat/tidak, oedem/tidak dan ada/tidak cloasma gravidarum (Nursalam, 2009).

Mata             : Simetris, konjungtiva pucat/tidak (jika pucat menandakan anemia), sklera putih (bila sklera kuning menandakan mungkin Ibu terinfeksi hepatitis B, bila merah kemungkinan ada konjungtivitis), palpebra oedema/tidak (palpebra oedem kemungkinan ada pre eklamsi) (Nursalam, 2009).

Hidung         : Bersih/tidak, pernafasan, polip, secret (Nursalam, 2009).

Mulut/gigi    :  Mukosa lembab/kering, tidak/ada stomatitis, adanya caries dentis, tonsilitis, adanya gigi palsu, lidah bersih atau kotor, adanya perdarahan gusi (Nursalam, 2009).

Telinga         : Simetris, serumen, purulen ada/tidak (Nursalam, 2009)

Leher            : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis (Nursalam, 2009).

Dada            :  Simetris, tidak ada retraksi dinding dada (Nursalam, 2009).

Payudara      :  Puting susu datar/menonjol/tenggelam, kebersihan, kolostrum atau ASI, adanya hiperpigmentasi areola mamae, ada massa abnormal/tidak (Nursalam, 2009).

Abdomen     : Bentuk, pembesaran, hiperpigmentasi, ada bekas luka operasi/tidak, terdapat linea alba/ nigra, striae livida/ albicans, perut tegang, nampak gerakan anak (Nursalam, 2009).

Genetalia      :  Keadaan perineum ada bekas luka jahitan (jaringan parut), varices, flour albus, pengeluaran pervaginam (adanya cairan ketuban, warna jernih, mekonium, bercampur darah dan kerin serta baunya), tidak oedema (Nursalam, 2009).

Anus            : Adanya hemoroid/ tidak (Nursalam, 2009).

Ekstrimitas

       (atas)      : Simetris, tidak oedema, terpasang infus di tangan sebalah kiri, tidak ada gangguan pergerakan, sindaktil dan polidaktil (Nursalam, 2009)..

        (bawah) :   Simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak ada gangguan pergerakan, sindaktil dan polidaktil (Nursalam, 2009).

b.      Palpasi

Leher            :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis (Nursalam, 2009).

Dada            : Tidak teraba massa atau benjolan abnormal, adanya pengeluaran kolostrum / tidak, nyeri tekan atau tidak (Nursalam, 2009).

Abdomen     :

L1                :    Untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui Tinggi Fundus Uteri (TFU) serta bagian janin yang ada di fundus (Varney, 2007).

                          Teraba bulat, keras dan melenting (kepala).

                          Teraba bulat, lunak dan kurang melenting (bokong).

L2                :    Untuk mengetahui bagian apa yang berada di samping kanan dan kiri uterus

                          Teraba datar, keras dan panjang seperti papan berarti punggung, ada di kiri/ kanan (puka/puki)

L3                :    Untuk mengetahui bagian terendah janin dan sudah masuk PAP atau belum.

                          Jika tidak bisa digoyangkan berarti sudah masuk PAP (divergen).

L4                :    Untuk mengetahui seberapa jauh bagian terendah janin sudah masuk PAP (ukur menggunakan 5 jari).

Rumus Mc Donald      : TFU .. cm. (28 cm - ≤ 40 cm).

Partograf      :    Dinilai berdasarkan perlimaan jari.

5/5                :    Jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis.

4/5                :    Jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin masuk pintu atas panggul.

3/5                :    Jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin sudah masuk rongga panggul.

2/5                :    Jika sebagian dari bagian terbawah janin masih berada di atas simfisis dan 3/5 bagian terbawah telah turun melewati bidang tengah rongga panggul

1/5                :    Jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbaah janin yang berada di atas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke rongga panggul.

0/5                :    Bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar, bagian terbawah janin sudah masuk rongga panggul.

TBJ              :    Tafsiran berat janin.

                          (TFU – 11) x 155       (dalam gram)

  Ket             :    n   :     (11) bila sudah masuk PAP

                          n   :     (12) bila belum masuk PAP

His               :    Untuk mengetahui apakah his adekuat. His yang adekuat adalah jika frekuensi 3 sampai 4 kali dalam waktu 10 menit lamanya ≥40 detik. (Varney, 2007) 

c.       Auskultasi

Paru-paru     : Tidak ada suara tambahan wheezing atau ronchi

DJJ               : Untuk mengetahui denyut jantung janin. Normalnya 120-160 x/menit. Dalam proses persalinan dengan KPD, bila diketahui DJJ >160x/menit kemungkinan terjadi infeksi intrauterine (Varney, 2007).

d.      Perkusi

1)   Reflek Patella       : +/+

2)    Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia Spinarum     :    Jarak kedua sias (24-26 cm)

Distansia Cristarum    :    Jarak kedua crista iliaka (26-29 cm)

Distansia Tuberum      :    Jarak kedua tuberum ichi (10,5 cm)

Konjungata Eksterna  :    Jarak simpisis-lumbai v (18-20 cm)

Lingkar Panggul         :    Jarak dari pinggir atas sympisis ke pertengahan antara spina iliaka anterior superior (SIAS) dan trocantor mayor sepihak dan kembali melalui tempat yang sama, di pihak yang lain (80-90 cm).

3)    Pemeriksaan Dalam

VT tanggal:… jam:…

V/V                     :   Pengeluaran lendir bercampur darah (tanda gejala kala II),

Efficement          :   Tidak teraba= 100%)

Pembukaan          :   Fase aktif kala II  10 cm

Ketuban              :   Utuh (+), sudah pecah (-), jika sudah pecah bagaimana warna dan baunya

Bagian terendah  :   Kepala/ bahu/ bokong

Disekitar bagian terendah teraba bagian terkecil janin/ tidak

Bagian terdahulu :   UUK

Terdapat adanya molase / tidak

Hodge                 :   IV

C.      DATA PENUNJANG

I.          INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan objektif yang disimpulkan berdasarkan proses yang dinamik. Analisisa sesuai dengan perubahan yang dapat diambil tindakan yang cepat dan tepat.

Dx       : Ny “…”G_{_P_A_P_I_A_H_}UK…Minggu…Hari, Janin Hidup, Tunggal, Letak, Intrauterine, Jalan Lahir normal, K/U Ibu dan Janin… dengan persalinan kala II

DS       : Data subjektif dari anamnesa ibu

Ibu sedang hamil anak ke…, usia 9 bulan, ibu merasakan mulas/ kenceng-kenceng sejak jam… tanggal…,ibu tampak kelelahan saat mengejan  pada jam…

DO      :Data obyektif dari hasil pemeriksaan oleh nakes, menyangkut

 1.        Pemeriksaan Umum

            Adalah data yang menunjang terhadap ketuban pecah dini.

              K/U              :    Bagaimana tingkat keadaan umum Ibu.

Kesadaran    :    (komposmentis, somnolen, apatis, koma)

TTV

TD              :    Batas normal 110/60 – 140/90 mmHg (Lynn, 2008).

N                :    Batas normal 80-120x/menit (Wulandari, 2009).

S                 :    Batas normal 36,5-37,5°C. Jika suhu lebih dari 37,5 °C kemungkinan terjadi infeksi (Wulandari, 2009).

RR              :    Batas normal 16-24x/menit (Wulandari, 2009).

BB sebelum hamil :   pertambahan berat badan sekitar 6,5 kg sampai dengan 15 kg selama hamil, kenaikan berat badan tidak lebih dari 0,5 kg/Minggu (Manuaba, 2008).

BB sekarang : Bila kenaikan berat badan terdapat kenaikan yang berlebihan, kemungkinan resiko tinggi seprti terjadinya kehamilan kembar, hidramnion dan janin besar (Manuaba, 2008).

TB              :    > 145 cm, jika tinggi badan kurang dari 145 cm bisa diperkirakan panggul sempit  (Manuba, 2008).

Lila             :    Normalnya Lila Ibu hamil ≥ 23,5cm, jika Lila <23,5cm beresiko melahirkan BBLR (Manuba, 2008).

HPL           :    Hari Perkiraan Lahir

Rumus Mc Donald :  TFU .. cm. (28 cm - ≤ 40 cm)

Partograf    :    Dinilai berdasarkan perlimaan jari.

TBJ             :    Tafsiran berat janin.

(TFU – n) x 155        (dalam gram)

Ket:   n        :    (11) bila sudah masuk PAP

          n        :    (12) bila belum masuk PAP

His              :    Untuk mengetahui apakah his adekuat. His yang adekuat adalah jika frekuensi 3 sampai 4 kali dalam waktu 10 menit lamanya ≥40 detik.

DJJ             :    Untuk mengetahui denyut jantung janin. Normalnya 120-160 x/menit. Dalam proses persalinan kala II memanjang, bila diketahui DJJ >160x/menit kemungkinan terjadi infeksi intrauterine.

Genetalia    :    Keadaan perineum ada/tidak ada bekas luka jahitan (jaringan parut), varices, flour albus, pengeluaran pervaginam (cairan ketuban, warna jernih, mekonium, bercampur darah dan kering, serta bau), tidak oedema.

VT tanggal :…                      jam      :…

V/V            :    Pengeluaran darah/lendir/lendir bercampur darah (tanda gejala kala II),

Efficement :    Penipisan serviks  tidak teraba= 100%).

Ø                :    Fase aktif 10 cm (lengkap).

Ketuban     :    Utuh (+), jika sudah pecah bagaimana warna (jernih/keruh/mekonial/bercampur darah/kering) dan baunya.

Bagian terdahulu : UUK jam...(jika bagian terendah    kepala).  Os sacrum... (jika bagian terendah bokong). Terdapat molase / tidak

Hodge        :    IV

Bagian terendah : Kepala/bahu/bokong. Disekitar bagian terendah teraba bagian terkecil janin/ tidak

II.                IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Mengidentifikasi diagnosa atau masalah yang mungkin akan muncul berdasarkan rangkaian masalah dan diagnose persalinan kala II

Terhadap janin : infeksi intrauterine. Walaupun Ibu belum menunjukkan gejalan infeksi karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi.

Terhadap Ibu : infeksi intrapartal. Karena jalan lahir sudah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering dilakukan pemeriksaan dalm (VT). Dijumpai juga infeksi purpuralis/nifas, peritonitis.

III.             KEBUTUHAN / TINDAKAN SEGERA

Tindakan segera oleh nakes  untuk mencegah dan mengatasi masalah potensial yaitu melakukan kolborasi dengan dr SpOG untuk menangani Ibu hamil dengan persalinan kala II

Dilakukan Pertolongan :

Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, secsio cesaria, dan lain-lain.

IV.             INTERVENSI

Tanggal :                                                                                       Jam :   

Langkah di tentukan berdasarkan kajian langkah sebelumnya sebagai rencana asuhan kebidanan terdapat masalah / diagnosa yang teridentifikasi Tanggal/ jam, Diagnosa, tujuan dan kriteria hasil.

Dx: Ny “…”G_{_P_A_P_I_A_H_} UK…Minggu… Janin Hidup, Tunggal, Letak, Intrauterine, Jalan Lahir, K/U Ibu dan Janin… denagan persalinan kala II

Tujuan       :    Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 2 jam (bagi Ibu primigravida) / 1 x 1 jam (bagi Ibu multigravida) diharapkan bayi lahir.

Kriteria hasil :     -   Keadaan umum : baik

                           -   TTV batas normal

                                TD    :    110/60 – 140/90 mmHg    

                                S       :    36,5 - 37,5 °C

                                N       :    80-120 x/menit

                                RR    :    16-24 x/menit

-    DJJ dalam batas normal : 120-160x/menit.

-    His adekuat dalam 10 menit kontraksi 3 sampai 4x lamanya ≥40 detik.

-    Bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot kuat, kulit kemerahan, anus +, cacat -.

Intervensi:                                                             jam :

1.    Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) dengan pasien dan keluarga

       R/   Ibu dan keluarga lebih kooperative dengan tenaga kesehatan

2.    Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

       R/   Ibu mengerti tentang kondisinya

3.    Pastikan tanda gejala kala II

       R/   Untuk memastikan masuknya kala II persalinan

4.    Ajarkan ibu teknik distraksi relaksasi

       R/   Mengurangi rasa nyeri pada ibu       

5.    Siapkan pertolongan persalinan

       R/   Alat dan bahan sudah siap

6.    Fasilitasi ibu untuk makan dan minum di sela sela his

       R/   Menambah tenaga ibu saat proses persalinan

 7.   Mengajari ibu untuk cara mengejan

       R/   Mempermudah ibu untuk mengejan

8.    Mempersiapkan alat-alat persalinan

       R/   Siapkan partus set 

9.    Merangsang puting susu

       R/   Agar muncul his lagi

10.  Memantau DJJ

       R/   Bisa mengetahui keadaa denyut jantung janin

       Kala III

Dx                   :    PAPIAH dengan Persalinan Kala III

Tujuan             :    Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 5 menit plasenta lahir.

Kriteria hasil   :    -    Plasenta lahir spontan.

                            -    Plasenta lahir lengkap.

                            -    Kontraksi Ibu baik.

Intervensi:                                                                   jam :

1.    Suntikkan Oksitosin 10 ui secara IM di sepertiga bagian atas paha bagian luar Ibu.

       R/   Agar uterus berkontraksi dengan kuat sehingga membantu pelepasan plasenta dan menurangi kehilangan darah.

2.    Lakukan peregangan tali pusat.

       R/   Agar bisa merasakan uterus berkontraksi saat plasenta lepas dan mencegah terjadinya inversio uteri.

3.    Lakukan masase pada fundus setelah plasenta lahir.

       R/   Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik.

       Kala IV

Dx                  :    PAPIAH dengan Persalinan Kala IV

Tujuan            :    Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 2 jam tidak terjadi.........

Kriteria hasil   :    -    TTV batas normal :

                                 TD  :    110/60 – 140/90 mmHg    

                                 S     :    36,5 - 37,5°C

                            N         :    80-120 x/menit

                            RR      :    16-24 x/menit

                       -    Kontraksi uterus baik.

                       -    Perdarahan dalam batas normal <500cc.

                       -    Bayi dilakukan IMD.

Intervensi:                                                                   jam :

1.    Lakukan heacting jika ada laserasi.

       R/   Untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan.

2.    Bersihkan dan bantu Ibu untuk mengenakan baju bersih dan kering, atur posisi Ibu senyaman mungkin.

       R/   Untuk mencegah terjadinya infeksi pada masa nifas dan dapat memberikan rasa nyaman pada Ibu.

3.    Periksa tekanan darah, nadi, suhu, fundus, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan Ibu setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam ke dua.

       R/   Untuk memantau keadaan Ibu 2 jam post partum

4.    Anjurkan Ibu melakukan  inisisasi menyusui dini.

       R/  Agar bayi mendapatkan kolostrum Ibu dan dapat membantu uterus berkontraksi.

5.    Dekontaminasi alat yang digunakan selama proses persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

       R/   Menjaga alat-alat tetap steril dan mencegah terjadinya infeksi.

V.      IMPLEMENTASI

             Pada langkah ini merupakan pelaksanaan asuhan yang menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima, dilaksanakan secara efisien dan aman (Varney, 2010). Tindakan dilakukan sesuai dengan rencana atau intervensi yang telah ditetapkan. Tindakan yang dilakukan bisa seluruhnya maupun sebagian. Implementasi disertai tanggal, jam dan diagnosa (Vaney, 2007).

VI.             EVALUASI

Langkah ini merupakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi penemuan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesaui dengan kebutuhan, diagnosa dan masalah sebagaimana telah diidentifikasi dalam diagnosa kebidanan dengan menggunakan dokumentasi SOAP (Varney, 2007).

S    :    Subyektif

          Data subyektif diperoleh dari keluhan pasien atau menanyakan kepada pasien langsung (Varney, 2007).

O   :    Obyektif

          Data yang diperoleh dari observasi dan pemeriksaan fisik pasien hasil laboratorium dan tes diagnostik lan yang yang dirumuskan dalam data fokus, untuk mendukung assassment (Varney, 2007).

A   :    Assessment

          Menggambarkan hasil analisa dan intrepetasi DS dan DO (Varney, 2007).

P    :    Planning

          Merupakan tindakan dari perencanan yang telah ditentukan dan evaluasi berdasarkan analisa. Data diagnostik tambahan mencakup tes laboratorium dan tindakan diagnostik lainnya yang menjelaskan masalah pasien. (Varney, 2007).